Prêmio Aberje 2012

Ficha de identificação

INSCRIÇÃO

FICHA DE INSCRIÇÃO

FICHA DE IDENTIFICAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Nome fantasia:
Razão Social:
CNPJ:
Inscrição feita por:	Empresa Assessoria, Agência ou Profissional autônomo responsável

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHO
Título do trabalho:
Período ou data de realização do trabalho (mês/ano)

CATEGORIA EM QUE O TRABALHO CONCORRE
Categoria:
Justificativa: justifique o motivo de sua escolha (máximo 500 caracteres)

REGIÃO EM QUE O TRABALHO CONCORRE
Região:
Justificativa: justifique o motivo de sua escolha (máximo 500 caracteres)

CONTATOS
Responsável pela Inscrição:
Assessoria, Agência ou Profissional autônomo responsável:
Cargo:
Telefone:		Cel:
E-mail:
Endereço:
Cidade:		UF:
CEP:		Bairro:

OUTROS CONTATOS
Nome:
Telefone:
E-mail:

Nome:
Telefone:
E-mail:

Agência, Assessoria, Produtora responsável pela criação e/ou produção do trabalho:
Agência 1:		Contato 1:
Telefone 1:		E-mail 1:
Agência 2:		Contato 2:
Telefone 2:		E-mail 2:
Agência 3:		Contato 3:
Telefone 3:		E-mail 3:
Neste campo deve(m) ser relacionado(s) a(s) agências(s) que contribuiu/contribuiram com a elaboração do projeto inscrito no Prêmio ABERJE. Caso o concorrente queira incluir mais agência(s) do que permite o campo, incluir um anexo.

* Verifique tabela de taxa de inscrição no item II.4 no regulamento do Prêmio.

O pagamento deverá ser efetuado por boleto bancário. A solicitação do boleto bancário deverá ser feita pelo e-mail: premio@aberje.com.br contendo os dados cadastrais da empresa, para emissão do recibo. O comprovante de pagamento deverá ser encaminhado junto com o trabalho.

Atestamos a veracidade das informações apresentadas pela nossa organização inscrita no Prêmio Aberje 2011.
Autorizamos a publicação, na íntegra ou em parte, do trabalho inscrito no Prêmio Aberje 2011, em quaisquer veículos de comunicação de responsabilidades direta da Aberje.
Os trabalhos inscritos por assessorias, agências ou profissionais autônomos externos declaram possuir autorização da empresa cliente para participar do Prêmio Aberje 2011.

Data:

Nome:

Assinatura:

*A ficha de identificação deverá ser impressa e encaminhada juntamente com o trabalho.

Uma nova janela será aberta com as informações preenchidas para impressão.